首 页 机构简介 服务指南 律师动态 公证之窗 基层司法 服务加盟 联系方式
■  保险索赔  >>  保险公司一般理赔程序

 

 

保险公司一般理赔程序

 

 

  摘要:车辆发生保险事故后,要立即保护现场,抢救伤员和财产,保留相关证据;立即向公安机关交通管理部门报案。本文主要介绍保险公司的一般理赔程序。

  【目录】

  第一节 接报案和理赔受理

  第二节 查勘和定损

  第三节 垫付和追偿

  第四节 赔偿处理

  【正文】

  第一节 接报案和理赔受理

  一、接到被保险人或者受害人报案后,应询问有关情况,并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。

  涉及人员伤亡,或事故损失超过交强险分项赔偿限额,或事故一方没有投保交强险的,应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。

  二、保险人应对报案情况进行详细记录,并录入业务系统统一管理。

  三、被保险机动车发生交通事故的,应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。保险人应当自收到赔偿申请之日起1个工作日内,以索赔须知的方式书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。

  索赔须知必须通俗、易懂,并根据实际案情勾选以下与赔偿有关的证明和资料:

  (1)索赔申请书,机动车行驶证,机动车驾驶证,被保险人身份证明,领取赔款人身份证明。

  (2)事故证明材料:交通事故责任认定书,调解书(或简易事故处理书,交通事故自行协商处理协议书,或法院、仲裁机构的裁决书、调解书、判决书)

  (3)损失情况证明:车辆定损单,车辆修理发票,财产损失清单。

  (4)人员费用证明:医院诊断证明,医疗费报销凭证,误工证明及收入情况证明,伤残鉴定书,死亡证明,被扶养人证明材料,户籍证明。

  第二节 查勘和定损

  一、事故各方机动车的保险人在接到客户报案后,有责方车辆的保险公司应进行查勘,对受害人的损失进行核定。无责方车辆涉及人员伤亡赔偿的,无责方保险公司也应进行查勘定损。

  二、事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的,应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。

  三、事故涉及多方保险人,但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件,未能进行查勘定损的保险人,可委托其他保险人代为查勘定损;受委托方保险人可与委托方保险人协商收取一定费用。接受委托的保险人,应向委托方的被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和由事故各方签字确认的损失情况确认书。

  第三节 垫付和追偿

  一、抢救费用垫付条件

  同时满足以下条件的,可垫付受害人的抢救费用。

  ()符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形;

  ()接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书;

  ()受害人必须抢救,且抢救费用已经发生,抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目;

  ()不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。

  二、垫付标准

  ()按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准,在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。

  ()被抢救人数多于一人且在不同医院救治的,在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊;也可以根据医院和交警的意见,在限额内酌情调整。

  三、垫付方式

  自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起,及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》,或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户,不进行现金垫付。

  四、追偿

  对于所有垫付的案件,保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用(诉讼费、律师费、执行费等)、追偿费用后,全额冲减垫付款。

  第四节 赔偿处理

  一、赔偿原则

  保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成的对受害人的损害赔偿责任。

  二、赔偿时限

  保险公司自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内,对是否属于保险责任作出核定,并将结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内,赔偿保险金。对不属于保险责任的,应当书面说明理由。

  三、抢救费用支付

  因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,先行支付受害人的抢救费用。支付标准和支付方式参照本实务第三节二、三的规定执行。

  交通事故不属于保险责任或者应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用,保险人不予以支付。

  四、赔款计算

  ()基本计算公式

  保险人在交强险各分项赔偿限额内,对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿:

  1.总赔款=∑各分项损失赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款

  2.各分项损失赔款=各分项核定损失承担金额,即:

  死亡伤残费用赔款=死亡伤残费用核定承担金额

  医疗费用赔款=医疗费用核定承担金额

  财产损失赔款=财产损失核定承担金额

  3.各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的,各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

  注:受害人为被保险机动车的受害人,不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人,下同。

  ()当保险事故涉及多个受害人时

  1.基本计算公式中的相应项目表示为:

  各分项损失赔款=∑各受害人各分项核定损失承担金额,即:

  死亡伤残费用赔款=∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额

  医疗费用赔款=∑各受害人医疗费用核定承担金额

  财产损失赔款=∑各受害人财产损失核定承担金额

  2.各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的,各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

  3.各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的,各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为:

  被保险机动车交强险对某一受害人分项损失的赔偿金额=交强险分项赔偿限额×[事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/(∑各受害人分项核定损失承担金额)]

  ()当保险事故涉及多辆肇事机动车时

  1.各被保险机动车的保险人分别在各自的交强险各分项赔偿限额内,对受害人的分项损失计算赔偿。

  2.各方机动车按其适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例,对受害人的各分项损失进行分摊。

  某分项核定损失承担金额=该分项损失金额×[适用的交强险该分项赔偿限额/(∑各致害方交强险该分项赔偿限额)]

  注:肇事机动车中的无责任车辆,不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算,仅参与对有责方车辆损失或车外人员伤亡损失的赔偿计算。

  无责方车辆对有责方车辆损失应承担的赔偿金额,由有责方在本方交强险无责任财产损失赔偿限额项下代赔。

  一方全责,一方无责的,无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额为全责方车辆损失,以交强险无责任财产损失赔偿限额为限。

  一方全责,多方无责的,无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额为全责方车辆损失,以各无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和为限。

  多方有责,一方无责的,无责方对各有责方车辆损失应承担的赔偿金额以交强险无责任财产损失赔偿限额为限,在各有责方车辆之间平均分配。

  多方有责,多方无责的,无责方对各有责方车辆损失应承担的赔偿金额以各无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和为限,在各有责方车辆之间平均分配。

  肇事机动车中应投保而未投保交强险的车辆,视同投保机动车参与计算。

  对于相关部门最终未进行责任认定的事故,统一适用有责任限额计算。

  3.肇事机动车均有责任且适用同一限额的,简化为各方机动车对受害人的各分项损失进行平均分摊:

  (1)对于受害人的机动车、机动车上人员、机动车上财产损失:

  某分项核定损失承担金额=受害人的该分项损失金额÷(N-1)

  (2)对于受害人的非机动车、非机动车上人员、行人、机动车外财产损失:

  某分项核定损失承担金额=受害人的该分项损失金额÷N

  注:N为事故中所有肇事机动车的辆数。

  肇事机动车中应投保而未投保交强险的车辆,视同投保机动车参与计算。

  4.初次计算后,如果有致害方交强险限额未赔足,同时有受害方损失没有得到充分补偿,则对受害方的损失在交强险剩余限额内再次进行分配,在交强险限额内补足。对于待分配的各项损失合计没有超过剩余赔偿限额的,按分配结果赔付各方;超过剩余赔偿限额的,则按每项分配金额占各项分配金额总和的比例乘以剩余赔偿限额分摊;直至受损各方均得到足额赔偿或应赔付方交强险无剩余限额。

  ()受害人财产损失需要施救的,财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。

  ()主车和挂车在连接使用时发生交通事故,主车与挂车的交强险保险人分别在各自的责任限额内承担赔偿责任。

  若交通管理部门未确定主车、挂车应承担的赔偿责任,主车、挂车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊,并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。

  主车与挂车由不同被保险人投保的,在连接使用时发生交通事故,按互为三者的原则处理。

  ()被保险机动车投保一份以上交强险的,保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任,起期在后的不承担赔偿责任。

  ()对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金,原则上在其他赔偿项目足额赔偿后,在死亡伤残赔偿限额内赔偿。

  ()死亡伤残费用和医疗费用的核定标准

  按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》规定的赔偿范围、项目和标准,公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002),以及交通事故人员创伤临床诊疗指南和交通事故发生地的基本医疗标准核定人身伤亡的赔偿金额。

 

 

 

点击数:369  录入时间:2015-7-17 【打印此页】 【关闭】        


欢迎您,您是本网站第 位访问者

版权所有:顺德区法律服务网   公安备案号:粤ICP备05070602号